REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE DEI CONTI
Sezione Giurisdizionale per la Regione Lombardia
composta dai magistrati:
dr Claudio Galtieri Presidente
dr. Antonio Marco Canu consigliere
d.ssa Luisa Motolese consigliere rel.
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nel giudizio iscritto al n 27088 del registro di segreteria promosso dalla Procura Regionale della Lombardia nei confronti del professor Antonio Mazzoni, nato a Milano il 14.05.1937, residente a Bergamo in via Valverde, n 37, C.F.MZZNTN37H14F2050, rappresentato e difeso dagli avvocati Adalberto Neri ed Erica Pasinetti e con questi ultimi elettivamente domiciliato presso lo studio legale di Piazza Camozzi, n 6/f in Bergamo, per sentirlo condannare al pagamento , in favore dell’ Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo , della somma pari ad € 253.105,35, oltre a rivalutazione monetaria , interessi legali e spese di giudizio;
FATTO
Con atto di citazione depositato in data 13 giugno 2011 la Procura Regionale della Corte dei Conti Lombarda ha convenuto dinnanzi a questa Corte il Prof. Antonio Mazzoni per sentirlo condannare al pagamento in favore dell’ Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo di una somma pari a € 253.105,35, oltre a rivalutazione monetaria , interessi legali e spese di giudizio .
L’ atto di citazione della Procura contabile , depositato in data 13 giugno 2011, trae origine dalla nota del 13.6.2008, prot. n. 18928, con la quale l’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo ha trasmesso alla Procura Regionale della Corte dei Conti copia della sentenza del Tribunale di Bergamo n. 1664/2006, unitamente all’atto di citazione introduttivo del giudizio civile, con la quale il giudice ordinario ha condannato l’Azienda medesima, in solido con il prof. Antonio Mazzoni, primario del reparto di otorinolaringoiatria, al risarcimento dei danni cagionati alla sig.ra Laura Marcozzi, quantificati in Euro 556.000,00, a seguito della condotta tenuta dalla struttura sanitaria in occasione dell’ intervento chirurgico effettuato sulla donna in data 21.6.1988; in particolare in ordine all’omessa acquisizione del consenso informato.
La Procura Regionale per la Lombardia, all’esito dell’istruttoria esperita, con atto notificato in data 24-30 luglio 2010 ha invitato il prof. Antonio Mazzoni a fornire deduzioni, ai sensi dell’art. 5 co. 1 d.l. 15 novembre 1993, n. 453, convertito con legge 14 gennaio 1994, n.19 e s.m.i., in ordine al danno subito dall’Amministrazione ospedaliera in conseguenza delle somme pagate a favore della sig.ra Marcozzi in esecuzione della citata sentenza del giudice civile. Il prof. Mazzoni ha fatto pervenire all’ufficio requirente le proprie deduzioni difensive con relativa documentazione, prot. 7340 del 11.10.2010, ed in data 20.10.2010 è stata effettuata l’ audizione personale.
In tale sede l’ex primario ha dichiarato di aver informato la sig.ra Marcozzi di tutti i rischi derivanti dall’intervento, compresi quelli inerenti le possibili lesioni neurologiche di notevole gravità, mentre riceveva la signora nel proprio studio privato e che successivamente i medici di reparto dell’ospedale di Bergamo, in particolare il dott. Calabrese, avevano informato la paziente di tutti i rischi. Inoltre il prof. Mazzoni ha dichiarato che l’intervento chirurgico in questione non fu effettuato esclusivamente dallo stesso, come sembrava evincersi dagli atti del giudizio civile, essendo altresì presente un altro medico specialista in otorinolaringoiatria ovvero il dott. Roberto Pareschi, aiuto del reparto diretto dal prof. Mazzoni, il quale aveva coadiuvato il primario nella predetta operazione condotta in équipe.
Successivamente la Procura Regionale ha richiesto all’Azienda Ospedaliera documentazione (tra cui la cartella clinica della paziente) ed informazioni integrative e in data 25.11.2010 ha effettuato l’audizione del dott.Valerio Fornasari, quale soggetto informato di fatti rilevanti nell’ambito della causa.
Dalle acquisizioni successive all’invito a dedurre notificato al prof. Mazzoni è emerso che l’intervento chirurgico del 21.6.1988 fu effettivamente realizzato anche dal dott. Roberto Pareschi, il quale coadiuvò il primario per tutta la durata dell’operazione. Conseguentemente la Procura Regionale ha emesso invito a dedurre nei confronti del dott. Roberto Pareschi, atto con cui ha contestato al medesimo di non aver acquisito il consenso informato della paziente ed ascritto una quota di danno del 15%, pari all’importo di Euro 44.665,65.
Nel frattempo sempre la Procura Regionale con istanza depositata il 2.2.2011 ha richiesto che fosse autorizzata la proroga del termine per emettere eventualmente atto di citazione nei confronti del prof. Mazzoni sino al 15.6.2011. Questa Sezione ha accolto la suddetta istanza autorizzando la proroga richiesta con ordinanza n. 1/11/PRO del 18.2.2011, successivamente notificata al prof. Mazzoni il 23-28.3.2011.
Il dott. Pareschi, a sua volta, ha fatto pervenire in data 2.3.2011 le proprie deduzioni personali con cui ha rappresentato che all’epoca dell’intervento, secondo l’organizzazione di reparto, il compito di fornire informazioni al paziente e di acquisire il consenso informato era proprio del primario e che il medico di turno in sala operatoria non aveva alcun ruolo al riguardo essendo, al più, responsabilità del medico di reparto (di turno) verificare l’avvenuta acquisizione del consenso e in caso di mancanza, sopperirvi, sollecitando il primario. In tale quadro organizzativo lo stesso ha sostenuto esservi, al più, una semplice colpa lieve. Successivamente in sede di audizione personale il medesimo, nel ribadire quanto sopra, ha aggiunto che l’organizzazione per turni del lavoro dei medici del reparto, decisa dal primario, non aveva consentito allo stesso di vedere la sig.ra Marcozzi prima dell’ingresso in sala operatoria, rilevando inoltre di aver confidato nell’informativa alla paziente riferita dal Mazzoni.
Quindi in data 8.6.2011 la Procura Requirente ha emesso decreto di archiviazione per insussistenza dei presupposti per procedere nei confronti del dott. Pareschi per la quota di danno ad esso riferibile.
Dalla ricostruzione operata attraverso l’analisi degli atti inerenti al giudizio civile, concluso con la sopramenzionata sentenza di Tribunale, l’esame della documentazione e dei dati inviati dall’Azienda Ospedaliera e dall’istruttoria successiva alla notificazione dell’invito a dedurre, è risultato che nel 1988 la sig.ra Laura Marcozzi, affetta da problemi uditivi, si è rivolta al reparto di otorinolaringoiatria dell’Ospedale di Bergamo -diretto dal prof. Antonio Mazzoni- ove prestava servizio il dott. Roberto Pareschi, per un neurinoma del nervo acustico di sinistra. In particolare risulta che la signora in data 13.6.1988 è stata sottoposta a ricovero presso l’ente ospedaliero per l’asportazione del predetto neurinoma. La paziente, precedentemente all’intervento- nella ricostruzione dei fatti operata dall’attrice Procura – sarebbe stata informata dal prof. Mazzoni esclusivamente dei rischi inerenti la possibile perdita dell’udito e quindi, effettuati gli esami di rito, in data 21.6.1988 è stata sottoposta ad intervento di asportazione di neurinoma VIII nervo cranico per via trans labirintica che veniva effettuato dal prof. Mazzoni unitamente al dott. Roberto Pareschi. All’esito dell’intervento, dopo diverse ore dalla conclusione dell’ intervento, si è verificato un arresto cardiocircolatorio sicchè la paziente veniva trasferita presso il reparto di rianimazione. La signora Marcozzi, stante le complicazioni di natura neurologica insorte in seguito all’intervento operatorio, ha continuato ad essere ricoverata presso il suddetto reparto sino al 5.8.1988, quando è stata nuovamente trasferita presso il reparto di otorinolaringoiatria dal quale è stata dimessa in data 18.8.1988 per essere trasferita presso la Casa di Cura Villa Sandra di Roma ove veniva accolta con una diagnosi di “Emiplegia sn esito di asportazione chirurgica neurinoma dell’ VIII nervo cranico di sinistra”. La sig.ra Marcozzi è rimasta nella suddetta struttura sanitaria (ove veniva sottoposta ad una prima serie di trattamenti rieducativi e di recupero) sino al 23.12.1988 quando è stata dimessa con diagnosi conclusiva di “Emiplegia sn complicante asportazione chirurgica di neurinoma dell’VIII n.c. sn. Dermatite seborroica del viso complicata da invasione streptococcica”.
A distanza di alcuni anni, anche all’esito di numerosi interventi rieducativi, risulta che le condizioni psicofisiche della sig.ra Marcozzi, correlate all’intervento, sono rimaste inalterate con conseguente impossibilità per la medesima di svolgere autonomamente comuni atti della vita quotidiana. La stessa inoltre non risulta aver riacquistato le proprie capacità cognitive ed intellettive, sicchè il prof. Colomba Calcagni, C.T.P. della parte attrice, nella propria relazione depositata nell’ambito del giudizio civile ha quantificato il danno con riferimento ad una invalidità permanente del 90%. La sig.ra Marcozzi, unitamente al marito ed alle figlie minorenni, in data 26.4.1995, ha citato in giudizio innanzi al Tribunale di Bergamo l’Azienda Ospedaliera nonché il prof. Antonio Mazzoni chiedendo il risarcimento di tutti i danni arrecati, evidenziando una responsabilità dei convenuti per aver effettuato l’intervento con negligenza professionale, in particolare una grave colpa del prof. Mazzoni e dell’Azienda nel comportamento serbato in occasione delle varie fasi dell’intervento. Parte attrice ha chiesto altresì il risarcimento dei danni per esecuzione di un delicato intervento in assenza di un consenso “informato” della giovane paziente, non avendo i convenuti edotto la medesima circa i concreti rischi da affrontare, in particolare in ordine ai possibili danni cerebrali potenzialmente conseguenti all’operazione.
Nell’ambito del giudizio civile è stata disposta C.T.U. all’esito della quale il Consulente dott. Dario Betti, dopo aver effettuato l’esame obiettivo della sig.ra Marcozzi , nella perizia depositata in data 31 gennaio 1998 , rilevato un quadro di “emiparesi spastica dell’emisoma di sinistra con ipertono stabilizzato”, alla luce dell’esame della documentazione medica, ha concluso escludendo la sussistenza di una responsabilità del sanitario: “l’esame accurato del rapporto operatorio e della cartella di anestesia non evidenzia estremi di negligenza o di inosservanza delle generali procedure chirurgiche ed anestesiologiche” “non è sostenibile la sussistenza di un rapporto di causalità materiale tra l’attività dei sanitari posta in atto nella circostanza dell’intervento e la patologia neurologica successivamente insorta”.
La relazione peritale di parte, a sua volta , ha individuato il danno per la sofferenza cerebrale in rapporto certo causale con l’ intervento ma non ha chiarito in che cosa sarebbe consistito il grave errore commesso dal chirurgo evidenziando una condotta professionale negligente sostanzialmente nella mancanza di richiesta del consenso informato, libero ed esplicito all’ avente diritto.
All’esito del giudizio il Tribunale di Bergamo, sulla base delle risultanze della C.T.U, ha escluso ogni responsabilità per negligente esecuzione dell’intervento operatorio; tuttavia ha ritenuto fondata la domanda risarcitoria correlata alla mancanza del consenso informato circa i rischi dell’intervento, segnatamente quelli di carattere neurologico. Il giudice, in particolare, ha accertato che l’attrice non risultava essere stata informata compiutamente dal prof. Mazzoni circa le possibili conseguenze negative dell’intervento programmato ed ha ritenuto che alla stessa era stato impedito di poter esercitare liberamente il proprio diritto di scelta circa la sottoposizione o meno alle cure. In ragione di tale grave condotta omissiva l’Azienda Ospedaliera è stata condannata, in solido con il prof. Mazzoni, al risarcimento dei danni a favore della sig.ra Marcozzi Laura nella misura onnicomprensiva di Euro 556.000,00.
I convenuti non hanno proposto impugnazione avverso tale decisione di primo grado che, per l’effetto, è passata in giudicato in data 31.10.2007.
L’Azienda Ospedaliera nel frattempo ha provveduto al pagamento dell’integrale somma oggetto di condanna a favore della Marcozzi. Risulta che in data 29.11.2006, con ordinativo n. 5783, l’Azienda ha versato l’importo di Euro 556.000,00. Peraltro a seguito di un accordo raggiunto dall’ente con AXA Assicurazioni, Compagnia di assicurazione della struttura sanitaria all’epoca dei fatti in questione, l’Azienda Ospedaliera è stata indennizzata nella misura del massimale della polizza di responsabilità civile allora vigente (Lire 500.000.000), ricevendo la somma di Euro 258.229,00, come risulta dall’ordinativo di riscossione n. 5948 del 5.12.2006.
L’Azienda Ospedaliera conseguentemente ha sopportato in via definitiva un esborso complessivo di Euro 297.771,00.
Alla stregua di quanto appena esposto la Procura contabile ha ritenuto di chiamare in giudizio il prof. Antonio Mazzoni per il risarcimento del danno cagionato all’Azienda Ospedaliera.
In data 26 ottobre 2011 il Prof.Mazzoni- rappresentato e difeso come sopra- ha fatto pervenire le proprie argomentazioni difensive , contestando integralmente quanto dedotto dalla Procura attrice.
Come primo motivo ha addotto l’ infondatezza dell’ azione erariale per mancanza del nesso di causalità tra sentenza e danno erariale.
Dell’ accordo transattivo tra l’ Ente ospedaliero e la Compagnia di Assicurazione il Professore- ha sostenuto il difensore- non è stato né promotore né fautore , essendone venuto a conoscenza solo in seguito.
Ha poi evidenziato la mancanza del nesso di causalità tra attività del sanitario posta in atto nella circostanza dell’ intervento e la patologia neurologica successivamente insorta.
La perizia d’ufficio a firma del dott. Betti, svolta nel giudizio civile avanti al Tribunale di Bergamo, ha escluso la sussistenza di un rapporto di causalità materiale fra l’attività dei sanitari posta in essere nella circostanza dell’evento e la patologia neurologica successivamente insorta.
Ciò comporta l’ elisione di ogni nesso eziologico fra intervento ed evento successivo su cui il consulente tecnico formula ipotesi patogenetiche e tra queste la formazione di uno stato di edema distrettuale nella sede operatoria che possa aver determinato una compressione delle strutture cerebrali sottotentoriali , produttiva di alterazione della funzione dei centri responsabili della regolazione cardio-respiratoria.
Lo stesso CTU ha sottolineato comunque l’ eccezionalità di tale ipotesi sia per il lasso di tempo intercorso dall’ intervento sia per l’ insorgenza improvvisa.
Si é trattato di un evento eccezionale e come tale imprevedibile ed imprevenibile.
La difesa ha poi rimarcato come l’ obbligo di informativa si estenda ai rischi prevedibili e non anche agli esiti anomali. In ogni caso il relativo onere probatorio dovrebbe gravare sul paziente e che se la sentenza del Tribunale di Bergamo fosse stata impugnata difficilmente avrebbe retto il vaglio del giudice d’ Appello .
Il comportamento del sanitario- sempre nell’ ottica difensiva- è esente da qualsiasi responsabilità per essere l’ intervento assentito, necessario e svolto secondo regole dell’ arte, per l’ insussistenza del nesso di causalità tra intervento ed evento, per essere tale evento caratterizzato da imprevedibilità,
Nel merito è stato evidenziato che sono trascorsi 23 anni dall’ intervento e che in assenza di obbligo di forma scritta non si può che far ricorso alla presunzione sul fatto che le informazioni dovute vennero comunicate. Il dato certo- ha argomentato la difesa- è che la signora Marcozzi , provenendo da Roma – affrontando una lunga trasferta-si rivolse al prof. Mazzoni , conscia della gravità della propria malattia, perché quest’ ultimo presentava migliori statistiche di successo per un intervento di asportazione di neurinoma.e non è dunque plausibile che il professore abbia taciuto tali circostanze ,connesse ai rischi operatori.
Nell’ ottica difensiva è ragionevole ed attendibile concludere per la sussistenza della prova presuntiva della circostanza che le informazioni vennero fornite.
In via principale e nel merito è stato quindi chiesto il rigetto della domanda attrice perché infondata in fatto ed in diritto , in via subordinata , laddove si dovesse ritenere sussistente una responsabilità del medico è stata comunque rimarcata la responsabilità degli organi decisionali dell’ Ospedale , individuando nel 10% la responsabilità di quest’ ultimo; in via di estremo subordine la riduzione della somma ex art.52 T.U. n 1214/1934
All’ odierna pubblica udienza le parti hanno confermato le proprie tesi come esposte negli atti scritti e la causa è passata in decisione.
DIRITTO
In via preliminare il Collegio osserva che , nella fattispecie in esame, si verte in tema di danno cosiddetto indiretto, tema che si collega alla responsabilità assunta dalla pubblica Amministrazione verso terzi ed alla problematica dei rapporti tra azione civile di danno ed azione di responsabilità amministrativa.
E’ opportuno aggiungere che nel giudizio di responsabilità amministrativo –contabile occorre procedere con una autonoma valutazione della risarcibilità del danno il cui verificarsi , con il pagamento al terzo, costituisce presupposto per l’ azione di rivalsa e. quindi, alcun vincolo discende dal giudicato civile.
In questo senso si è ripetutamente espressa la giurisprudenza la quale ha , fra l’ altro, affermato che l’ accertamento giudiziale dei fatti compiuti dal giudice civile non fa stato nel giudizio di responsabilità amministrativa, anche se il giudice contabile può avvalersene ai fini della formulazione di un suo autonomo convincimento rispetto all’ an ed al quantum della pretesa risarcitoria azionata dal Pubblico Ministero contabile.
Escluso pertanto che nella vicenda all’ esame il giudicato civile – precedente in ordine di tempo- possa vincolare il giudizio in questa sede, stante la diversità degli elementi delle rispettive azioni , il Collegio è chiamato a valutare se nella condotta dell’ odierno convenuto sia ravvisabile l’elemento soggettivo della colpa grave.
Si è visto nella parte in narrativa che la richiesta di risarcimento danni avanzata dalla Parte pubblica si fonda essenzialmente sull’assenza di un consenso informato all’operazione chirurgica.
Parte convenuta ha- tramite il proprio patrono - a sua volta sostenuto che il fatto risale al 1988, quando ancora il paziente non era tenuto ad esprimere per iscritto il proprio assenso o dissenso.
La paziente all’ epoca dei fatti, abitava a Roma e per sottoporsi all’intervento si è recata a Bergamo , così avvalorando l’ ipotesi che la stessa fosse perfettamente a conoscenza della gravità del male che la affliggeva e di aver voluto recarsi da quel medico che aveva appreso essere , per le sue note capacità professionali , per la statistica personale e per i numerosi casi di neurinomi trattati , in Italia , colui che meglio di altri poteva offrirle la minore quantità di rischi .
Si trattava infatti di un tumore di oltre 3 cm e l' udito della paziente era già stato compromesso e se l' intervento non fosse avvenuto sarebbe deceduta nel giro di pochi anni .
E’ stato rilevato a questo proposito dalla difesa che la percentuale di decessi, all’ epoca dell’intervento, si aggirava intorno al 14% ( v.relazione del CTU pag 17). Per il Prof. Mazzoni tale percentuale si era ridotta al 2,5% perchè nel 1988 il professore risultava essere il chirurgo che aveva operato negli ultimi quindici anni il maggior numero di neurinomi, 415 per l'esattezza , e che nella casistica di Bergamo il postumo di una emiplegia – riportato nelle casistiche interessanti il neurinoma come eccezionale - è stato l’unico .
Si osserva che nell’ odierna vicenda la colpa grave nel comportamento del chirurgo è stata esclusa dal consulente tecnico nominato dal giudice civile.
Il perito, dopo una disamina puntuale dei fatti , come ricostruiti sulla base della documentazione sanitaria in atti nonché sulla scorta delle dichiarazioni della stessa Marcozzi ha espresso le seguenti considerazioni medico-legali, di seguito sinteticamente riportate:
“ L’ operazione a cui fu sottoposta la Marcozzi il 21.06.1988, durata circa 6 ore e 15 minuti, consistita nell’ asportazione di neurinoma del VIII nervo cranico di sinistra per via translabirintica , non è stata complicata da particolari eventi avversi , anzi- secondo gli elementi a disposizione- sembra che si sia sviluppata secondo una procedura normale , con buon controllo dei parametri vitali sotto anestesia generale e ventilazione meccanica con intubazione naso- tracheale.
L’ esame accurato del rapporto operatorio e della cartella di anestesia non evidenzia estremi di negligenza o di inosservanza delle generali procedure chirurgiche od anestesiologiche , ponendosi anche in rilievo , nella specifica descrizione dell’ intervento , l’ agevolezza osservata nel clivaggio anche delle formazioni nervose viciniori, in particolare del VII nervo cranico.
La situazione patologica , come lamentata da parte attrice , è espressione di un danno cerebrale su base anossica sicuramente verificatosi – stante la totale assenza di segni e sintomi di impegno neurologico tra le ore 16.30 e le ore 20.40 del giorno 21 giugno 1988- nel periodo postoperatorio.
Pertanto non è sostenibile la sussistenza di un rapporto di causalità materiale tra l’attività dei sanitari posta in essere nella circostanza dell’intervento e la patologia neurologica successivamente insorta .
Questa trova invece una sua giustificazione nel quadro di arresto cardio- circolatorio instauratosi dopo oltre quattro ore dall’ intervento , e sulle cui cause – nel generale silenzio della letteratura più aggiornata – è possibile unicamente esprimere ipotesi patogenetiche……. In carenza dell’affermativa alle precedenti ipotesi , lo scrivente omette la quantificazione dell’ invalidità e delle spese.”
Alla luce di tale perizia emerge – secondo il Collegio- la mancanza di nesso di causalità tra l’ evento chirurgico e momento etiopatogenetico dei postumi invalidanti lamentati dalla paziente.
Si evince altresì dalle considerazioni sempre del CTU che la noxa patogena è da ricercarsi nella ipoperfusione cerebrale incorsa a causa dell’ arresto cardio circolatorio sopraggiunto nel decorso postoperatorio.
In questa ottica, così come appena rappresentata- è improbabile che il Mazzoni abbia potuto prevedere e pertanto informare la Marcozzi dell’arresto cardiaco e della conseguente emiplegia , come confermato dalla casistica dei precedenti 415 interventi degli ultimi quindici anni, risultante dalla casistica operatoria del professore.
Pertanto, tenuto conto che all’ epoca dei fatti non vi era obbligo di formalizzare il consenso informato in un atto scritto, della mancata certezza dell’omissione dell’informativa , del fatto che questa non avrebbe comunque ragionevolmente potuto spingersi fino a prefigurare come possibile un evento del tutto straordinario ed eccezionale (come comprovato dall’ assenza di casi simili nella pur vasta esperienza del prof. Mazzoni), il Collegio ritiene di dover respingere la domanda attrice.
Ciò nel rilievo della mancata prova del nesso di causalità , sia in ogni caso dell’assenza di quella grave colpevolezza comunque necessaria per giungere ad una affermazione di responsabilità.
Conclusivamente il Collegio ritiene che il prof. Mazzoni vada assolto da ogni addebito e per l’ effetto pone a carico dell’ Amministrazione ospedaliera , ai fini del rimborso previsto dall’ art.3 comma 2 bis del D.l. 23 ottobre 1996, n 543 , convertito con modifiche nella legge 20 dicembre 1996, n 639, la somma che l’ Amministrazione Ospedaliera è tenuta a pagare per onorari e diritti di difesa al suddetto convenuto , nella misura complessiva di € 4.000,00, comprensivi di diritti ed onorari, oltre il 12,5 per spese generali, IVA e CPA , come per legge, tenuto conto della mancata presentazione della nota-spese.
P.QM.
La Corte dei Conti
Sezione Giurisdizionale Lombardia
Respinge
la domanda della Procura Regionale e per l’ effetto assolve il Prof.Antonio Mazzoni da qualsiasi addebito.
Le spese si liquidano come da motivazione.
Così deciso a Milano, nella camera di consiglio del 14 dicembre 2011
L’ estensore Il Presidente
Depositata in segreteria il